Социально-психологическая служба
"Фелана"
2010
Январь
26
Воскресенье

Навигация

Методическая разработка

Методическая разработка.

 

«Буллинг в детской среде как значительные изменения в жизни детей,

приводящие к психическому дистрессу».

 

  ЖЕСТОКОЕ ОБРАЩЕНИЕ В ДЕТСКОЙ СРЕДЕ КАК ЗНАЧИТЕЛЬНОЕ ИЗМЕНЕНИЕ В ЖИЗНИ ДЕТЕЙ, ПРИВОДЯЩЕЕ К ПСИХИЧЕСКОМУ ДИСТРЕССУ

Понятие буллинга

В скандинавских и англоязычных странах для определения этого явления используются следующие термины: притеснение, дискриминация, моббинг (преимущественно групповые формы притеснения ребенка), буллинг. Последний термин используется в специальной литературе наиболее часто. Считается, что он полнее всего отражает суть обсуждаемого нами явления. Дэвид Лейн и Эндрю Миллер (2001 г.) ассоциируют этот термин с травлей. Они же определяют буллинг как длительный процесс сознательного жестокого отношения, физического и (или)  психического, со стороны одного или группы детей к другому ребенку (другим детям). В связи с этим, в дальнейшем мы будем использовать термин «буллинг» как технологически более емкий. Мотивация к буллингу различна: месть, восстановление справедливости, как инструмент подчинения лидеру, низвержение конкурентов, из чувства неприязни и др. Особенно опасна мотивация, связанная с удовлетворением садистических потребностей у определенной категории акцентуированных и дисгармонично развивающихся личностей.

Буллинг – это социальное явление, свойственное преимущественно организованным детским коллективам, в первую очередь, школе. Многочисленные исследователи объясняют это обстоятельство прежде всего тем, что школа – это универсальная арена, полигон для разрядки детьми своих многочисленных накопившихся дома негативных импульсов. В школе складываются определенные ролевые отношения среди детей в диапазоне «лидер-изгой». Дополнительным фактором, способствующим живучести буллинга в пространстве школы, является неспособность, а в некоторых случаях и нежелание педагогов совладать с этой проблемой.

Буллинг проявляется через различные формы физических и (или) психических притеснений, переживаемых детьми, со стороны других детей. Для одних детей – это систематические насмешки, отражающие какие-то особенности внешнего вида или личности пострадавших. Для других – порча их личных вещей, заталкивание под парту, вымогательство. Для третьих – откровенные издевательства, унижающие чувство человеческого достоинства, например, попытка заставить публично просить прощения, стоя на коленях перед унижающим.

Некоторые исследователи предлагают систематизировать все проявления буллинга в две большие группы:

1-я группа – проявления, связанные преимущественно с активными формами унижения;

2-я группа – проявления, связанные с сознательной изоляцией, обструкцией пострадавших.

В то же время на разные по содержанию и интенсивности проявления буллинга разные дети реагируют по-разному.

Выявление и диагностика медико-психологических последствий буллинга

Объективные сложности раннего выявления буллинга в нашей стране ограничивают возможность целенаправленной работы в этом направлении. Выявление буллинга носит случайный и эпизодический характер. В этой связи каждый медицинский или социальный работник должен быть готов к встрече в своей профессиональной деятельности с буллингом, а следовательно, в первую очередь должен овладеть его диагностикой. В частности, знать основные проявления его наиболее тяжелых последствий: насильственного, суицидального и зависимого поведения.

В странах Европы и США с целью определения распространенности этого явления существуют несколько крупных исследовательских программ, курируемых правительствами соответствующих стран. В качестве инструмента выявления используются специально структурированные опросники для самих детей, учителей и родителей. Так, в частности, в скандинавских странах от 5 до 25% опрошенных детей считают себя систематически подвергающимися травле. В России подобные опросники отсутствуют, нет соответствующих программ. Поэтому на практике в нашей стране больше ориентируются на выявление детей и подростков, относящихся к группе риска по буллингу. В то же время правоохранительными органами анализируются отдельные аспекты криминального поведения подростков, имеющие отношения к рассматриваемой проблеме. Так, результаты проведенного районными прокурорами Санкт-Петербурга анонимного анкетирования в подростковой среде свидетельствуют: из 10000 респондентов почти 50% показали, что среди учащихся образовательных учреждений распространены факты вымогательства, в том числе и сверстниками (Информационно-аналитические материалы о положении детей в Санкт-Петербурге в 2004 году).

На сегодняшний день принято выделять три ведущих фактора, наличие которых позволяет отнести ребенка к группе риска по буллингу:

1.      Множественный стресс. Речь идет о том, что жертвы травли обременены множеством проблем. Плохое здоровье, низкий социальный статус, неудовлетворительные отношения со сверстниками, большие семьи, выраженное социальное неблагополучие, а также низкие компенсаторные возможности – все это весьма характерно для жертв травли.

2.      Провоцирующие особенности жертвы. Так называемые провоцирующие жертвы (provocative victims) – это достаточно неоднородная группа детей и подростков, которые вследствие особенностей их личности на поведенческом уровне могут являться раздражающим факторам для большинства их условно толерантных ровесников.

Фактически речь идет о феномене «инакости» в детских коллективах. «Необычная» манера речи, «необычный» смех, «необычный» юмор и т.д. уже, с точки зрения «обычных» школьников, может явиться достаточным поводом для негативного отношения к «этим необычным». Провоцирующим поводом к началу травли может стать неосторожное (без злого умысла) поведение таких детей и подростков, например, гиперактивный ребенок случайно задел «спокойного» одноклассника. Именно в этой группе наблюдается преобладание акцентуированных подростков, детей с познавательными и поведенческими нарушениями резидуально-органического генеза, детей-невротиков и несовершеннолетних с расстройствами шизоидного спектра в рамках пограничной психопатологии.

3.      Стигматизация расовые (национальные как вариант) и физические особенности ребенка. Под последней подразумевают не только наличие явных физических аномалий, например, заячью губу или нейросенсорную тугоухость, но и некоторые фенотипические особенности. Рыжий цвет волос, необычный тембр голоса, форма ушных раковин и т.д. для определенной категории детей и подростков могут явиться побудительным мотивом к травле своих ровесников.

Поэтому в процессе работы со своими юными пациентами или клиентами при соответствующей настроенности врачи и социальные работники могут заподозрить среди них пострадавших от травли уже по совокупности информации, полученной при сборе анамнеза и осмотре. Тот же осмотр должен побуждать специалистов оценивать степень достоверности объяснений детьми и подростками мелких ссадин и гематом в случае обнаружения таковых на теле несовершеннолетнего. Особенно это актуально для травматологов. Как показывают результаты выше названных исследований, большинству жертв травли чаще свойственно длительное время скрывать свою проблему, даже в случае явного физического насилия. Гораздо реже дети и подростки признаются в этом или же активно об этом сообщают.

Проблемы диагностики буллинга

Не существует определенного психологического портрета жертвы буллинга, который симптоматически смог бы помочь в диагностике проявлений этой травматической ситуации у пострадавших детей. Не подтвердилась так называемая «скетч-теория» («sketch theory») Олвеуса, по которой существуют типичные характеристики жертвы и преследователя. Не существует как таковых специфических психологических признаков буллинга. Тем не менее, при наблюдении за такими детьми могут проявиться следующие, характерные и для иных форм переживания буллинга, эмоциональные и поведенческие особенности.

Поведенческие особенности:

—       дистанцированность от взрослых и детей;

—       негативизм при обсуждении темы буллинга;

—       агрессивность к взрослым и детям.

Эмоциональные особенности:

—       напряженность и страх при появлении ровесников;

—       обидчивость и раздражительность;

—       грусть, печаль и неустойчивое настроение.

Чаще всего медицинские и социальные работники сталкиваются с такими случаями буллинга, свидетелями которых они становятся сами по месту их работы в соответствующих детских учреждениях. Реже, при работе с такими детьми, они могут обнаружить у них переживания, связанные с уже имевшим место ранее буллингом. Это происходит при успешной диагностике таких случаев или же когда дети сами сообщают специалистам о своей проблеме.

Конечно, максимальная информация может быть также получена в результате искренней беседы врача и пострадавшего. Однако это возможно далеко не всегда и к тому же требует особой подготовки. «Вышибать» ответы ребенка или подростка на тему насилия категорически нельзя. С другой стороны, любой врач или социальный работник должен быть готов к адекватному, понимающему и сопереживающему отражению исповеди травмированного ребенка о травле другими детьми, если последний решил ему открыться. Особенно печально, когда ребенок или подросток (подросткам, как правило, это дается крайне тяжело) решается открыться взрослому, рассказать о своей беде, а взрослого по тем или иным причинам такие откровения не интересуют. Здесь может быть упущена драгоценная возможность узнать о серьезных проблемах в жизни детей и подростков, возможно даже не связанных с темой насилия. Дети в качестве доверенного лица во многих случаях склонны выбирать авторитетных взрослых. За родителями, которые могут и потерять доверие своих детей, в качестве таких положительных идеалов доверия следуют педагоги и медики. Крах детской надежды, если «герой в белом халате» грубо проигнорирует обращение к нему ребенка, находящегося в кризисе, может привести
к фатальным последствиям. Для многих детей врач или социальный работник – это последний рубеж защиты, последняя надежда на помощь. Особенно это актуально для врачей и социальных работников, работающих в немедицинских учреждениях: в детских домах, интернатах, специальных учреждениях для трудновоспитуемых детей и в ВТК для несовершеннолетних. В подобных учреждениях риск насилия вообще и жесточайшей травли, в частности, крайне высокий. Это подтверждается, в первую очередь, соответствующими виктимологическими исследованиями в отношении суицидального риска у несовершеннолетних. Во многих случаях взрослые, в том числе и специалисты в области работы с детьми, не придают значения сложным взаимоотношениям разных детей друг с другом до тех пор, пока эти отношения не становятся чрезмерными. Только тогда, когда взрослые становятся очевидцами явного насилия, они вмешиваются с разной степенью успешности для последующей безопасной жизни жертвы. На этом фоне «незначимые», «неочевидные» переживания пострадавших детей от травли для многих взрослых представляется неактуальными. Плюс к этому связанная с одним из предубеждений готовность многих взрослых реагировать на детей, и особенно на подростков, обращающихся к ним за помощью от травли, как на ябед и доносчиков.

В этом качестве анализ переживаний пострадавших от травли детей и подростков становится особенно сложным.

Для определения ситуации буллинга и его последствий необходим сбор соответствующей информации и проведение клинико-психологического обследования.

Сбор информации проводится по следующим направлениям:

—       от самого пострадавшего;

—       от возможных участников издевательств над жертвой и свидетелей.

Следует самым тщательным образом провести анализ всей полученной информации. В результате проведенного анализа необходимо прояснить следующие аспекты:

—       реальность самого буллинга;

—       его длительность;

—       его характер (физический, психологический, смешанный);

—       основные проявления буллинга;

—       участники (инициаторы и исполнители буллинга);

—       их мотивации к буллингу;

—       свидетели и их отношение к происходящему;

—       поведение жертвы (поcтрадавшего);

—       динамику всего происходящего;

—       прочие важные для диагностики обстоятельства.

Полученную информацию специалист должен сопоставить с анамнезом жизни пострадавших детей. В анамнезе жизни особенно важными для нас станут любые данные о предшествующем негативном жизненном опыте таких детей в семье, в различных детских коллективах и среди ровесников в неформальных ситуациях, количество случаев и характер пережитого ими в прошлом насилия, в частности, буллинга. При этом учитывается вероятность оговора или ложной, ошибочной интерпретации межличностных отношений самим ребенком, равно как и отказ от обсуждения своей ситуации жертвой или диссимиляция (сокрытие) как самого факта буллинга, так и его последствий.

Клинико-психологическое обследование. Клиническая диагностика. Поскольку жестокое обращение c человеком является одним из типичных проявлений продолжительной психотравмирующей ситуации, то его влияние на человека должно рассматриваться через призму понятия о психическом стрессе, а именно, психическом стрессе как источнике преодоления в рамках нормы сложной жизненной ситуации. И о психическом стрессе как патологическом исходе этой борьбы. Вследствие этого вся клиническая диагностика проводится по правилам диагностики психических расстройств и поведенческих нарушений (раздел F) международной классификации болезней последнего пересмотра (МКБ-10).

В этой связи необходимо обратить внимание на ряд проблем в самом процессе диагностики последствий буллинга у детей. Во-первых, дело в том, что и нормальные, и патологические проявления последствий буллинга часто имеют внешнюю схожесть. Так, например, специалистам в процессе диагностики приходится анализировать последствия буллинга, какие имеют место и при нормативном реагировании ребенка, и при патологическом, а именно, такие внешне одинаковые эмоции, как страх, раздражение, печаль, озлобленность. Или же подобные проявления в его поведении: отказ, оппозиция, дистанцирование, агрессивность, возбуждение. Однако, как мы увидим ниже, соответствующее сочетание этих проявлений с другими важными обстоятельствами психической травмы в одних случаях дает право на диагностику психического расстройства, связанного со стрессом, а в других случаях нет. И второе важное замечание в отношении диагностики последствий буллинга. Дистресс как последняя фаза психического стресса может завершиться и без ущерба для психического здоровья, а может стать основой для патологических нарушений. Проблема в том, что на сегодняшний день наука не обладает конкретными надежными критериями, позволяющими прогнозировать момент перехода нормативного психического стресса человека в его патологическое продолжение.

К сожалению, вопрос о развитии постстрессовых нарушений не проясняют и существующие на сегодняшний день теории, объясняющие возникновение данной психической патологии.

Психодинамическая теория. Ребенок не в состоянии ассимилировать новый травматический опыт, что и запускает развитие соответствующей симптоматики, в первую очередь, симптомов фиксации.

Поведенческая теория. В ее основе лежит представление о генерализации страха на основе ассоциативных механизмов. В свою очередь, для уменьшения страха ребенок избегает любых воспоминаний о травле. Так образуются симптомы избегания.

Нейробиологическая теория. Эта теория определяет лимбические структуры мозга, в частности, производимую ими генерализацию потенциала действия, ответственными за формирование так называемых симптомов фиксации на травматическом событии. Ведущим симптомом из этой группы симптомов являются так называемые флэш-беки (насильственные и болезненные для человека переживания зрительных и звуковых образов, связанных с перенесенной травмой).

Непатологические последствия буллинга

В отличие от патологических последствий буллинга, как мы это увидим далее, у пострадавших детей проявляются лишь некоторые из негативных эмоций и поведенческих феноменов. Это все те же страх, тревога, агрессия и т.д. Однако они характеризуются слабой интенсивностью, фрагментарностью и транзиторностью. У многих пострадавших от буллинга детей отмечается такое интенсивное чувство, как отчаяние. Но при этом отсутствует необходимое для диагностики постстрессовых расстройств сочетание соответствующих эмоций и поведенческих проявлений. Самое главное, при этом не происходит явной социальной дезорганизации жизни переживших насилие, как то регресс социального поведения (утрата прежних навыков) и возникновение антисоциального, зависимого и суицидального поведения.

 

Клинические проявления последствий буллинга

Непосредственно клинические проявления последствий травли у детей и подростков группируются в первую очередь по МКБ-10 в разделе F40- F49 «Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства». При этом основная нагрузка приходится на диагностическую группу F43 «Реакция на тяжелый стресс и нарушение адаптации». В свою очередь преобладающим является диагностическая категория F43.2 «Расстройство адаптации». Тем не менее, ряд западных исследователей описывают паранойю и параноидальные реакции, возникшие как последствия длительной психологической травмы, и специфические диссоциативные нарушения.

С учетом специфики детского и подросткового возраста длительный дистресс в результате переживания травли у части пострадавших преципитирует ряд нарушений в рамках эмоциональных расстройств и расстройств поведения, начинающихся обычно в детском и подростковом возрасте.

Раздел F90-F99. Наиболее вероятными диагностическими группами здесь являются: F91 «Расстройства поведения», F93 «Эмоциональные расстройства, начало которых специфично для детского возраста», F94 «Расстройства социального функционирования, начало которых характерно для детского и подросткового возраста», F98 «Другие поведенческие и эмоциональные расстройства, начинающиеся в детском и подростковом возрасте». Однако представленность раздела F90-F99 в структуре психических расстройств, связанных с последствиями травли, незначительна. Поэтому в плане диагностики мы ограничимся рассмотрением «классических» психопатологических последствий травли как результата перенесенного острого или хронического стресса.

Здесь важно иметь в виду следующее. В отличие от взрослых у несовершеннолетних не наблюдается четкое разграничение симптоматики, прослеживающейся при посттравматическом стрессовом расстройстве и при нарушении адаптации. Причем чем младше пострадавший, тем отчетливее эта тенденция к сочетанию симптомов. Те же закономерности свойственны и детям и подросткам, пострадавшим от буллинга. Это первое важное обстоятельство, которое необходимо учитывать при диагностике последствий буллинга. Второе: стрессовая коморбидность. Длительное время подвергающиеся буллингу дети могут обнаруживать адаптационные нарушения.

Однако затем, в случае внезапного воздействия события, выходящего за рамки обычного человеческого опыта, развивается классическое посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР). При этом симптомы ПТСР наслаиваются на симптоматику адаптационного расстройства, создавая тем самым уникальность стрессзависимой психологии у пострадавших.

В этой связи мы приводим историю травли одного 10-ти летнего мальчика. В течение нескольких месяцев этого ребенка его соученики-пятиклассники травили исключительно психологическими способами. Его высмеивали при неудачных ответах, дразнили при проявлении легкого заикания, объявляли ему бойкот и т.д. Затем, в один из дней после уроков группа мальчиков в присутствии остальных одноклассников совершила над ним насилие, стащив с него штаны и нижнее белье. Ребенок в шоковом состоянии убежал из школы и был на оживленном перекрестке с трудом задержан случайно оказавшейся здесь матерью. Мальчик находился в двух метрах от проезжавшего с большой скоростью автобуса. Его состояние тогда мать описывала как «амок», или «зомби». Позднее, через три недели у ребенка выявились классические симптомы ПТСР, сочетавшиеся с некоторыми расстройствами адаптации (РА).

Третье обстоятельство: постстрессовые расстройства у детей и подростков в результате буллинга развиваются одинаково часто как у мальчиков, так и у девочек.

Диагностика постстрессовых расстройств

Таким образом, для ПТСР (F43.1) и для расстройства адаптации (F43.2) характерно по пять диагностических критериев (А, В, С, D, Е).

Критерий «А» – собственно адаптационный. При F43.1 – к катастрофическому стрессу. При F43.2. – к значительно изменяющему качество жизни стрессу.

Критерий «D» - временной интервал между началом действия стресса и возникновением расстройства. При F43.1 – от нескольких недель до 6 месяцев. При F43.2 – не более 3 месяцев от начала действия стресса.

Критерий «Е» - продолжительность расстройства. При F43.1 – не более 2-х лет и до 2-х лет при F43.2. Кроме того, при F43.2 имеет место дополнительный критерий – уязвимости.

Критерии «С» и «В» являются симптоматическими критериями.

Критерий «С» симптомы возбудимости (идентичен для F43.1 и F43.2):

1.      Вегетативные.

2.      Уровня бодрствования и бессонницы.

3.      Реакция испуга.

Критерий «В» включает симптоматические (поведенческие и эмоциональные) проявления, различные для F43.1 и F43.2.

Для F43.1:

1.      Повторные переживания.

2.      «Оцепенение».

3.      Избегание ситуаций, напоминающих о психотравме.

4.      Острые эпизоды страха, паники, агрессии.

При F43.2:

1.      Депрессивное настроение, тревога, беспокойство.

2.      Чувство неспособности справится с ситуацией, приспособиться.

3.      Некоторое снижение продуктивности в повседневных делах.

4.      Склонность к драматическому поведению, вспышки агрессии.

ПТСР у детей. В отношении ПТСР у детей большинство исследователей всю симптоматику структурируют в 3 группы.

1.      Симптомы повторного переживания:

—       повторные навязчивые негативные воспоминания о событии;

—       повторные негативные сны, связанные с событием;

—       внезапные поступки и чувства, как если бы событие происходит сейчас (флэш-бек);

—       интенсивный психологический стресс при событиях, напоминающих или символизирующих травму.

2.      Симптомы избегания:

—       избегание мыслей и чувств, связанных с событием;

—       избегание деятельности, связанной с событием;

—       невозможность вспомнить детали события;

—       снижение интереса к ранее значимой деятельности;

—       чувство отстраненности, отчуждения от других людей;

—       обеднение чувств;

—       отсутствие ориентации на будущее.

3.      Симптомы повышенной возбудимости:

—       трудности засыпания, бессонница;

—       раздражительность;

—       трудности концентрации внимания;

—       сверхобидчивость;

—       взрывные реакции;

—       физиологические реакции на событие, символизирующие или напоминающие травму.

Ряд авторов различают в отношении ПТСР тяжесть самого нарушения:

—       мягкая (легкая) форма;

—       средняя форма;

—       тяжелая форма.

В отношении же адаптационного расстройства аналогичная градация не рассматривается.

Та же ситуация характерна и для динамики развития патологического состояния, вызванного стрессовым событием.

Считается, что ПТСР проходит 5 фаз своего развития:

1.      Отчаяние. Это немедленная реакция на травматическое событие. Ребенок еще не может осознать происшедшее. Выражается в острой тревоге.

2.      Отрицание. Ребенок вытесняет происшедшее. Отказывается в это верить. Возможны: бессонница, амнезия, реакция отказа, бесчувственность, псевдо-лобная расторможенность, соматические симптомы.

3.      Навязчивость. Ребенок смиряется с происшедшем. Иногда она еще называется фазой депрессии. Характерны: испуг, эмоциональная лабильность, постоянное возбуждение, нарушение сна, снижение настроения.

4, 5. Прорабатывание и завершение – заключительные фазы: ребенок осознает причины происшедшего и затем приобретает надежду и способность строить планы на будущее.

Важно иметь в виду, что на протяжении всего развития как ПТСР, так и адаптационного расстройства могут наблюдаться: оцепенение, когда дети снова и снова вспоминают в деталях травматическое событие; регрессивное поведение – энурез, болезненная привязанность к родителям, потеря навыков гигиены и других ранее приобретенных навыков. Также встречаются фобии, тревога, диссоциация, тяжелые нарушения сна, раздражительность, вспышки гнева, антисоциальное поведение (например, воровство). Особенно опасно появление суицидальных тенденций.

Диагностика постстрессовых расстройств и адаптационных нарушений у детей

При диагностике ПТСР и адаптационных нарушений (АН) у детей важно выявить специфические особенности буллинга или насилия, которому подвергся ребенок, как то:

1.      Насколько реальна в представлении ребенка была угроза его жизни или опасность серьезных повреждений.

2.      В какой степени он был вовлечен в насилие, и какие аспекты травмы были наиболее пугающими.

3.      Насколько велика в представлении ребенка была опасность для значимых для него людей.

4.      Реальная степень опасности ситуации.

5.      Реакция значимых для ребенка людей на травматическое событие.

В основе диагностики ПТСР у детей и подростков, переживших буллинг, лежит специально структурированное интервью. В 1986 г. Пинус и Спенсер (Pynoos, R., Spencer,E., 1986) предложили стандартизированное интервью, направленное на диагностику ПТСР и помощь ребенку в совладании с травмой.

Наш опыт показывает, что оно в целом может быть использовано и для диагностической работы с несовершеннолетними, пострадавшими от травли. При этом надо иметь в виду, что и оно будет даваться трудно как ребенку, пережившему насилие, так и специалисту, его проводящему, поскольку пострадавший может проявить длительное молчание и оцепенение. Также сам травматический опыт ребенку может оказаться слишком трудным и даже непереносимым.

Интервью проводится в 3 стадии:

1.      Начало: дать возможность ребенку сначала выразить травму через игру, фантазии, метафоры, используя проективный свободный рисунок и сочинение рассказа.

2.      Работа с травмой: терапевтическое исследование переживаний ребенка.

3.      Заключение: помощь ребенку в построении текущей жизни.

1 стадия

Фокусирование. Здесь важно дать ребенку или подростку понять, что вам важно то, что он пережил, что и другие дети, с которыми вы говорили, прошли через это.

Рисование и сочинение рассказа. Предложите ребенку или подростку нарисовать то, что он хочет, а затем составить по этому рисунку рассказ. Через ваш естественный интерес вы способствуете спонтанной активности ребенка (подростка). Важно уточняющие к рисунку и рассказу ваши вопросы: «А потом что случилось?», «А это что?», «Что это значит?». С первоклассниками и инфантильными детьми по этому принципу можно работать с помощью кукол. Например, специальный дидактический комплект тряпичных кукол производства Швеции.

Соотношение с травматическим событием. Рисунок дает ключ к пониманию тревоги и механизмов совладания. Дети обычно справляются с тревогой сразу после травмы следующими способами:

—       Отрицание в воображении – придумывают другой исход травматического события.

—       Подавляют спонтанные мысли о событии, избегают напоминаний о нем.

—       Событие не отражается в воображении – ребенок рисует реальную сцену и дает неэмоциональный, «документальный» отчет о событии.

—       Ребенок возбужден, думает о возможных отрицательных последствиях, но не может сосредоточиться на актуальной теме.

2 стадия

Оживление переживания. Переход от рисунка и рассказа к обсуждению самого травматического события. Здесь можно ожидать взрыва эмоций, и ребенок должен чувствовать вашу поддержку, вы должны быть готовы защитить ребенка от избыточных эмоций. Терапевт должен быть готов разделить с ребенком горе и страх и обеспечить ему физический комфорт.

Воспроизведение травматического события. Но до этого нужно иметь гарантии, что пострадавший справится с сильными отрицательными эмоциями: «Теперь расскажи, что случилось, как это было».

Восприятие травматического события. Здесь речь идет о переходе в разных сенсорных системах: «Это был стыд, сильный стыд!», «Где именно ты ощущал этот стыд?». Задача терапевта – создать безопасную обстановку для дальнейшего продолжения работы с пострадавшим.

Особые детали события. Здесь необходимо помочь ребенку разделить себя и жертву или себя и насильника.

Самый страшный момент насилия: психологические аспекты, физические аспекты.

Совладание с травматическим опытом. Важно обсуждать проблемы ответственности за насилие.

Внутренний план действий. Обсуждение с пострадавшим того, как можно было бы не допустить насилия. Отреагирование всех фантазий пациента в связи с этим. Важно выявить, относит ли пострадавший вину за насилие в свой адрес.

Наказание или возмездие. Терапевт может поддержать идеи возмездия, чтобы помочь справиться с чувством беспомощности.

Страх продолжения насилия.

Контроль над импульсами. Если пострадавший связывает действия агрессора с яростью, ненавистью, безумием, можно с ним обсудить, что он сам делает, когда переживает подобные чувства. Часто он боится собственных неконтролируемых импульсов, особенно если они связаны с местью.

Страшные сны.

Ориентация на будущее.

Текущие проблемы.

3 стадия

Резюме. Обсуждение интервью. Терапевт дает понять пострадавшему, что он принимает его чувства как реальные и понятные для любого человека в такой ситуации. Здесь же: ребенок (подросток) не будет чувствовать себя одиноким и может рассчитывать на продолжение помощи и поддержку.

Реальные страхи. Дать понять, что совершенно нормально все эти чувства переживать в ситуации травмы.

Чего ожидать? Аккуратная информация о том, что еще из психологических и патологических феноменов пострадавший может ощущать. Динамика этих потенциальных или актуальных переживаний.

Смелость пострадавшего. Он нуждается в повышении самооценки. Оцените его смелость, похвалите за поведение во время интервью. «Ты проявил настоящую смелость, рассказав мне все о том, что произошло».

Отзыв ребенка (подростка) об интервью. Мнение ребенка об интервью, что для него было полезным, что особенно трудным и неприятным.

Заключительные слова. Поблагодарите ребенка за то, что он поделился с вами своими переживаниями, выразив желание встретиться с ним еще раз.

Важно в процессе всего интервью безопасно задавать прицельные вопросы относительно прояснения психопатологического статуса пострадавшего. Здесь важно, чтобы «специфические» психиатрические вопросы не усугубили бы состояние ребенка и особенно подростка. Ребенок (подросток) может подумать, что вы беседуете с ним, как с сумасшедшим. В результате – обида на вас и отказ от дальнейшего интервью. Например, максимальное количество симптомов, связанных с нарушением восприятия (например, галлюцинации) и идеаторной сферы, можно прояснить, анализируя фантазии и страхи пострадавшего.

Клиническое интервью с пострадавшим от насилия ребенком (подростком) дополняют специальные шкалы и опросники, приведенные ниже.

Индекс реакций при ПТСР

Эта шкала основана на критериях американской классификации психических нарушений – DSM III-R. Используется в ходе интервью, отмечается присутствие или отсутствие симптомов. 7-9 баллов свидетельствует о мягкой форме ПТСР, 10-11 – о средней и 12 баллов и более – о тяжелой форме.

Шкала разработана в 1987 году Пинусом и соавторами (Pynoos,R.S., et al., 1987).

Идентификация при ПТСР

1.      События воспринимаются как сильный стрессовый фактор.

2.      Расстраивается при мысли о событиях.

3.      Боится повторения события

4.      Пугается, когда думает о событии

5.      Избегает того, что напоминает о событии

6.      Возбужденный (нервный), легко пугается.

7.      Хочет избежать чувств.

8.      Навязчивые мысли.

9.      Плохие сны.

10.  Нарушения сна.

11.  Навязчивые образы и звуки.

12.  Потеря интереса к ранее значимой деятельности.

13.  Трудности концентрации внимания

14.  Отстраненность (увеличение межличностной дистанции).

15.  Мысли о событии вмешиваются в учебу.

16.  Чувство вины.

Иногда для подростков используется шкала самооценки для взрослых Хоровитца, Вилнера, Алвареза (Horowitz,M., Wilner,N., Alvarez,W/, 1979). Шкала представляет 15 утверждений и предназначена для определения частоты травматических воспоминаний за последние 7 дней.

Пункты 1, 4, 6, 10, 11 и 14 выявляют навязчивости.

Пункты 3, 7, 8, 9, 12, 13 и 15 – симптомы избегания.

Инструкция

Вы пережили _______________________________________________________________

Перечислите травматические события, которые вы пережили. По каждому событию отметьте, как часто вы о нем вспоминали за последние 7 дней.

1.      Я невольно думал (а) об этом событии.

2.      Я старался (ась) не расстраиваться, когда думал (а) об этом событии, или что-то мне о нем напоминало.

3.      Я старался (ась) выкинуть эти события из памяти.

4.      У меня были трудности с засыпанием и со сном.

5.      На меня накатывались волны сильных чувств, связанных с событием

6.      Оно мне снилось.

7.      Я избегал (а) того, что напоминает о событии.

8.      Мне казалось, что этого события не было или оно было не реальным.

9.      Я старался (ась) об этом не говорить.

10.  Картины события врывались в мои мысли.

11.  Другие вещи заставляли меня думать о нем.

12.  Я осознавал (а), что у меня все еще много чувств, связанных с этим событием,
но я от них ухожу

13.  Я старался (ась) не думать об этом.

14.  Все, что напоминало о событии, возвращало меня к чувствам, с ним связанным.

15.  Мои чувства, связанные с событием, напоминали оцепенение.

Психологическая диагностика

Психологическая диагностика призвана уточнить определенные эмоциональные и поведенческие аспекты личности пострадавших от травли несовершеннолетних. Специалистов, в первую очередь, интересует интенсивность тревоги и специфика страхов травмированных детей и подростков. Депрессия и суицидальные намерения, в случае их актуальности для пострадавших, так же хорошо выявляются в результате этих обследований. Фиксация на прошлом, взгляд (надежда) на будущее, поддержка или отсутствие таковой в семье и классе – важнейшая информация, которую можно получить в процессе психологического обследования. Во многих случаях психологическая диагностика способствует прояснению деталей насилия, которые не были выяснены в клиническом интервью. Например, сексуальные намерения агрессора.

Ведущим психологическим инструментом здесь является набор рисовальных (графических) методик: «кинетический рисунок семьи», «кинетический рисунок класса», «дом, дерево, человек», «фигура человека», тест «несуществующее животное». В некоторых случаях полезно применение рисуночно-ассоциативной методики Вартега и прожективно-сказочной методики С.В.Горбатова.

Особенности обследования соматической сферы

В детском возрасте у ряда детей обнаруживаются отчетливые вегетативные реакции на травматическую ситуацию: тахикардия, брадикардия, вегетососудистая дистония с преобладанием дистонического типа, диспноэ. Могут наблюдаться другие нарушения: частое мочеиспускание и полиурия; неопределенные диффузные болевые ощущения в области живота, диспепсии или же, наоборот, запоры. Последнее в сочетании с белым налетом на языке при исключении соответствующих хронических соматических заболеваний и инфекций могут служить соматическим индикатором депрессии. В этой связи особенного внимания заслуживает пищевое поведение, которое также может варьировать в широком диапазоне от прожорливости до полного отказа от приема пищи. У детей и подростков, склонных к ожирению и входящих в группу угрожаемых по диабету, целесообразно проводить контроль уровня сахара в крови. Аналогичным образом проводится контроль веса у детей и подростков с проблемами питания. У части подвергающихся хроническому стрессу несовершеннолетних снижается сопротивляемость организма к инфекционным заболеваниям, у других на этом фоне дебютируют психосоматические расстройства.

Дифференциальная диагностика

Как мы уже упоминали, необходимо дифференцировать связанные со стрессом расстройства со специфическими для детского возраста психическими нарушениями. В первую очередь, речь идет о школьной фобии, которая во многом поддерживается дополнительным стрессом, полученным от насилия. Однако специфика регрессивного конверсионного поведения (например, классические рвоты детей перед школой) и выраженная тревога при разлуке с матерью, страхи-фантазии ее гибели являются ведущими критериями для верификации этого расстройства. По-прежнему необходим тщательный анализ затяжного депрессивного состояния, оценка его глубины и исключение признаков депрессивной триады. Не теряют своей актуальности и стрессогенно (психогенно) спровоцированные дебюты шизофрении у детей и подростков. В ряде случаев необходимо исключить аггравацию симптоматики и придуманную историю насилия у подростков с формирующейся истероидной психопатией.

ТИПЫ АДАПТАЦИИ ДЕТЕЙ К БУЛЛИНГУ

Типологизировать детей и подростков, пострадавших от буллинга, с практической точки зрения, по нашему мнению, целесообразно по критерию активного сопротивления своим агрессорам. Именно активное сопротивление, активное разрешение тяжелой виктимной ситуации в итоге определяют как продолжительность, так и массивность данного вида психотравматического воздействия на несовершеннолетних. В конечном счете, речь идет об эффективности совладающего поведения. Напомним, что в концепции совладающего поведения, разработанной в конце прошлого века Р.Лазарусом, основной упор делается на взаимосвязь личностных ресурсов, ориентации на помощь окружающих и некоторых других факторов адаптации человека, с одной стороны, с последующими успехом или неудачей в преодолении им тяжелой жизненной ситуации, с другой стороны. Предполагается, что гармоничные личности с хорошей зрелой, развитой «Я-концепцией» (адекватная самооценка, адекватная самодостаточность, адекватная самоуверенность), низким уровнем тревожности, умеющие брать ответственность за происходящее и умеющие доверять другим людям, более эффективно справляются с возникающими на их пути проблемами. В детском и подростковом возрасте в силу незавершенности формирования личности на положительное совладающее поведение требуется значительно больше энергетических затрат, усилий и самоконтроля, чем у взрослых. Параллельно идет процесс эмоционального и интеллектуального совладания с трудной жизненной ситуацией.

Когда речь идет о поведенческих стратегиях, то имеется в виду смена самой деятельности или ее формы: активное сотрудничество, поиск поддержки (переключение), отвлекающая деятельность, уход от проблемы.

Стратегии эмоционального совладания проявляются в разнообразных по силе и качеству переживаниях, причем в младшем школьном возрасте это преимущественно отрицательные эмоции: раздражение, обида, страдание или эмоциональное самоустранение.

Стратегии интеллектуального совладания предполагают конкретную работу детей и подростков с информацией: отключение или переключение мыслей на другие, игнорирование неприятной ситуации, поиск дополнительной информации, анализ последствий ситуации, относительность в оценках и придание нового значения и смысла неприятной ситуации.

Таким образом, в рамках концепции совладания по критерию активного сопротивления травле мы выделяем следующие типы адаптации детей и подростков к этому виду переживаемой или затяжной психотравмы:

1 тип. Активное сопротивление

2 тип. Пассивное сопротивление.

3 тип. Отказ от сопротивления.

4 тип. Бегство от травли.

5 тип. Проблемно-усугубляющее поведение

 

1 тип. Активное сопротивление

Для этого типа характерны, в первую очередь, ориентация детей и подростков на поддержку и постоянные попытки самостоятельно договориться с агрессорами. Такие дети адекватно используют помощь всех значимых людей, на которых они в этой ситуации могут положиться. Эта помощь честная, объективно своевременная и необходимая. Причем помощи предшествует их активная деятельность по налаживанию мира с обидчиками. Они реально оценивают свои возможности, в первую очередь, физические. На первых этапах они мужественно могут вступать в силовое противоборство, при этом реально оценивают свои шансы на очередную победу. Иногда несколько успешных эпизодов самозащиты бывает достаточно, чтобы насилие прекратилось. Друзей, педагогов и родителей они привлекают, в первую очередь, как мудрых советчиков и лишь затем как реальных защитников. Их не удручает то обстоятельство, что некоторые из их «доверенных лиц» по разным причинам отказываются им помогать. Они верят в оставшихся членов «группы поддержки» и ищут новых. Одновременно осуществляют поиск новых путей налаживания мира. Они хотят навсегда устранить эту проблему. Они честно соглашаются и пытаются исправить, устранить те свои личностные «минусы», если таковые имеются, которые, по мнению поддерживающих, способствуют продолжению травли. Они не падают духом, способны максимально эмоционально не вовлекаться в ситуацию. Все отрицательные эмоции, переживаемые ими в связи с ситуацией, преходящие и носят преимущественно инструментальный характер, например, как страх. Для них страх конкретизирован в возможность тяжелого физического насилия. Страх потери авторитета, имиджа и т.д. им абсолютно не свойственен. Также ситуационен гнев, который никогда не перерастает в ненависть. Они происходящее не воспринимают фатально, переживания страдания и отчаяния им не свойственны. Их оптимизм реальный, основанный, в первую очередь, на вере в себя и своих защитников. Они «не сдаются без боя», отстаивая свое право продолжать учебу там, где они ее продолжают, или отдых в том оздоровительном лагере, где они отдыхают, и где, за исключением ситуации буллинга, им интересно и здорово.

2 тип. Пассивное сопротивление

По сравнению с первым типом совладания с ситуацией буллинга, пострадавшие от нее не могут и не умеют активно сопротивляться. Зато у них проявляется весь спектр пассивного сопротивления, пассивного протеста: от плача и истерики с попытками самозащиты в случае физического насилия до уже выше названных психосоматических реакций: усиление заикания, невротические тики, энурез, энкопрез и т.д. Им же свойственны реакции по типу смещения своих отрицательных переживаний в связи с буллингом на младших, слабых и близких людей. При очередных эксцессах буллинга они быстро теряются, вплоть до потери полного самообладания, импульсивно ищут поддержку. В такие моменты они напоминают детей значительно более младшего возраста, переживающих беспомощность. Если они ее сразу же не находят, теряются еще больше и перестают доверять своей прежней «команде поддержки». Причем делают они это в отношении тех лиц, которые искренне хотят им помочь. В результате этим часто отталкивают этих людей от себя. Если же поддержка есть, то они пытаются манипулировать ими, что в итоге также отталкивает последних от них. Опасность такого незрелого сопротивления состоит еще и в том, что эти пострадавшие переносят свои тревожные ожидания очередной агрессивной атаки не только на обидчиков, которые в определенное время не имеют против них каких-либо дурных намерений, но и на нейтральных и даже на дружественных им людей. Этим детям очень тяжело не вовлекаться эмоционально в очередную агрессивную ситуацию. Порой это вовлечение «выбивает» их на несколько часов (уроков) или даже дней. В такие периоды они практически не работоспособны и не контактны. Чрезвычайная обидчивость, плаксивость, истеричность и, наконец, озлобленность – вот те преобладающие эмоции, которые переживаются этими детьми, делают их несчастными и раздражают окружающих. Гипертрофированная жалость к себе в такие периоды может блокировать другие эмоции, в том числе и положительные. Искренние попытки взрослых и товарищей как-то их подбодрить, развеселить натыкаются на новые волны обиженного брюзжания. Анализ ситуации, связанной с насилием в свой адрес, проводимый такими детьми и подростками, часто приводит к двум серьезным негативным выводам:

1.      «Все происходящее со мной полностью связано только с обидчиками. У меня каких-либо изъянов нет».

2.      «Все чрезвычайно плохо, а будет еще хуже». То есть здесь речь идет о формировании так называемого катастрофического мышления, которое в дальнейшем может привести к переживанию безнадежности.

3 тип. Отказ от сопротивления

Этот тип совладания детей и подростков с буллингом оказался неоднородным. В нем представляется возможным выделить два относительно самостоятельных подтипа.

1.      Преимущественно импунитивный (фиксированный на проблеме) тип реагирования. Отказ от сопротивления у этих пострадавших связан, в первую очередь, с их фиксацией на «потенциальной неразрешенности» самой травматической ситуации. Отказ от борьбы у таких несовершеннолетних, как правило, наступает на ранних этапах буллинга. Реже отказ является результатом длительного и неуспешного сопротивления. Таким пострадавшим обычно свойственны: низкая самооценка, несовершенная «Я-концепция», склонность к пессимистическому восприятию действительности, личностная тревожность, сочетающаяся с переживанием беспомощности. Парадоксальным образом самые близкие люди этих детей сами пассивно сопереживают происходящее с ними. Они свою несостоятельность мотивируют опасениями ухудшить ситуацию буллинга и тем самым фактически отказываются от защиты своих детей. Аналогичная ситуация складывается и в учебных коллективах: дети и подростки считают, что педагоги их не выслушают и не помогут, одноклассники же еще и создадут новые проблемы. Переживание одиночества, которое часто реально существует для этих детей, в сочетании с их постоянными страхами и сомнениями в отношении целесообразности сопротивления, достаточно рано приводит пострадавших к сознанию безнадежности защиты себя от насилия. Переживания депрессивного спектра окончательно оформляют палитру чувств, присущую таким детям. По мере продолжения насильственных эксцессов в их адрес, эти депрессивные проявления становятся все более глубокими. Наконец, наступает такой момент, когда визуально эта категория переживающих травлю детей начинает выглядеть, как рано состарившиеся, пережившие горе взрослые люди. Именно в этот период они становятся особенно суицидоопасными, начиная в буллинге винить только себя.

2.      Отрицание буллинга. Здесь речь идет о детях и подростках, которые фактически отрицают творимое в их адрес насилие. Причем достигают они это путем классических механизмов психологической защиты: отрицания, вытеснения и рационализации. В первом случае дети отрицают – не воспринимают очевидное. Во втором случае пытаются быстро «забывать» очередной эпизод издевательства над ними. Наконец, в третьем случае они пытаются оправдать «необычное» отношение в свой адрес какими-то собственными «поводами» для ответной агрессии или вообще интерпретировать буллинг как нормативное поведение. Внешне эти дети выглядят как благодушные, «весельчаки», ведут себя так, как будто бы ничего с ними не происходит. Насилие в свой адрес они пытаются для окружающих перевести в шутку, в «обычную школьную возню», в крайнем случае, в недоразумение. Они категорически отрицают свою проблему как перед детьми, так и перед взрослыми – родителями и учителями. Однако более глубокое и доверительное обсуждение их ситуации снимает их личностную защиту. После чего за фасадом очевидной и неадекватной бравады обнажается глубокое страдание этих детей. Самооценка этих детей еще более низкая, чем у пострадавших импунитивного типа. «Я-концепция» еще более незрелая. Реальная возможность опереться на поддержку семьи и одноклассников еще более проблематичная. Поэтому пристальное наблюдение за поведением таких детей позволяет рано или поздно оценить его как неискреннее, игровое, связанное с постоянным напряжением, при котором «игрок» (ребенок, подросток) находится на грани срыва.

4 тип. Бегство от буллинга

Данная категория подвергшихся насилию детей и подростков непосредственно избегает любых контактов с агрессорами, вплоть до полного отказа от посещения мест, связанных с буллингом или с ним ассоциированных. В одних случаях речь идет о соответствующей доминирующей поведенческой стратегии, в других – о провоцирующих, запускающих механизмах бегства несовершеннолетних от уже существующих социальных проблем. Эти дети отличаются особенно незрелой «Я-концепцией», крайне низкой самооценкой, высоким уровнем тревожности, низким или отрицательным статусом в сообществе учеников. Соответственно этому они категорически отрицают саму возможность любой поддержки,
от кого бы она ни исходила. Именно они представляют высокий риск трансформации избегающего поведения в аддиктивное, то есть ситуации, когда объяснимое и понятное на первых этапах совладания с проблемой поведение перерастает в саму потребность в бегстве как единственный фактор эмоционального комфорта личности. При этом диапазон бегства может быть разнообразным: от ухода и бродяжничества до развития других нехимических (игровая зависимость, интернет-зависимость) и химических зависимостей.

5 тип. Проблемно-усугубляющее поведение

Последний тип совладающего поведения можно было бы еще назвать псевдоактивным сопротивлением. Причина выбора именно такого названия заключается в том что, в отличие от первого типа подвергающихся агрессии, дети пятого типа своим активным сопротивлением усугубляют виктимную ситуацию. Личностно им присуща своеобразная дисгармония и противоречивость, флюктуирующая тревожность и склонность к бурному, аффективному реагированию на ситуацию фрустрации (препятствия). Во взаимоотношениях с ровесниками они конфликтны, отношения с родителями также во многих случаях крайне напряженные. Восприятие учителей отличается избирательностью или полным негативизмом. Ведущим психогенным механизмом совладания с буллингом выступает проекция, проявляющаяся зачастую в сверхценном отношении к широкому кругу лиц, «причастных к буллингу». В этом плане у них есть некоторое совпадение с группой пассивно сопротивляющихся детей и подростков. Однако, если у последних агрессивное восприятие нейтральных и дружественных одноклассников скорее является проявлением беспомощности и отчаяния, то у псевдозащитников «образ врага» аффективно заряжен и является источником зачастую брутальной ответной агрессии. Вообще, складывается впечатление, что насилие в адрес этих детей является для них мощным поводом для объявления «непрерывной войны» против «своих врагов». Конкретные действия, предпринимаемые в ответ третируемыми детьми против своих обидчиков, носят несоразмерно жестокий характер. В результате даже там, где можно было бы предотвратить очередной агрессивный эксцесс, они только очередной раз усугубляют ситуацию. Полностью отрицая помощь со стороны окружающих, они, тем не менее, амбициозно обвиняют их в равнодушии и подстрекающем отношении к своей ситуации. Итогом такого типа совладающего поведения у детей является не только их неспособность самостоятельно справиться с проблемой насилия, но и дальнейшее ее усугубление.

Следует отметить, что вышеперечисленные типы совладающего поведения детей и подростков, перенесших насилие, не являются абсолютно изолированными друг от друга. Ряд детей и подростков в результате продолжающегося насилия и одновременного ухудшения их семейной ситуации и взаимоотношений в среде ровесников, равно как и с другими значимыми для них лицами, обнаруживают смену одних, более зрелых и продуктивных типов другими, менее зрелыми и менее продуктивными. Аналогично возможно и обратное развитие – от менее зрелых и менее продуктивных к более зрелым и более продуктивным типам совладания с травлей, естественно, при интенсивном и продолжительном изменении микросоциального фона и психокоррекции пострадавших. Например, родители резко взялись за пресечение творимых актов агрессии в отношении своих детей, администрация и учителя образовательного заведения быстро организовали эффективную защиту жертв насилия, целый коллектив одноклассников мужественно объявил бой агрессорам и взял под опеку унижаемых одноклассников. Обеспечение мощной поддержки и реальная защита со стороны микросоциума может оказать в определенных случаях сильнейшее, побуждающее к эффективной перестройке защитного потенциала личности, воздействие. Реже такая позитивная трансформация наблюдается у тех, подвергающихся буллингу несовершеннолетних, которые стали получать косвенную помощь взрослых: советы родителей, беседы с учителями, работа с психологами и с психотерапевтами. Случаев спонтанного личностного роста у детей и подростков, не получающих какой-либо помощи от взрослых и соучеников, мы не наблюдали.

Клинико-психологическая специфика типов совладающего с буллингом поведения

Как мы уже ранее замечали, абсолютной конгруэнтности между особенностями личности несовершеннолетних и типом их совладания с насилием не существует. Тем не менее, можно говорить о вероятностных, возможных типах адаптации детей и подростков с определенными личностными, в том числе и патологическими особенностями к ситуации буллинга.

В частности, активное сопротивление свойственно практически здоровым, гармоничным детям и подросткам, происходящим из полных гармоничных семей, не имеющим серьезных проблем с ровесниками и благополучно адаптированным к школе.

Пассивно сопротивляющиеся дети и подростки во многих случаях имеют в преморбиде компенсированные и субкомпенсированные проявления резидуально-органической недостаточности с преимущественно неврозоподобной симптоматикой, они склонны к регрессивному реагированию в конфликтных ситуациях и образованию психосоматических симптомов. Такой способ адаптации к травле свойственен также и своеобразно развивающимся детям с аутистическими тенденциями в поведении, акцентуантам и подросткам с формирующейся психопатией астенического круга.

Представители третьего типа, отказывающиеся от сопротивления – это преимущественно дети с выраженными проявлениями психического инфантилизма, подростки с сенситивной акцентуацией и сенситивные шизоиды в рамках личностного развития, равно как и эмотивно-лабильные личности.

Бегство от ситуации буллинга обычно свойственно детям и подросткам с психопатическими реакциями и психопатоподобными расстройствами, которые проявляются, в первую очередь, разнообразными поведенческими нарушениями и проблемами социальной адаптации, склонным к аддиктивному реагированию.

Наконец, совладающее поведение с усугубляющим сопротивлением чаще всего отмечается у возбудимых детей, склонных к эксплозивным реакциям и истерическому поведению подростков. Таким же образом пытаются совладать с буллингом подростки с отчетливыми стенично-шизоидными и эпилептоидными чертами характера.

 

ПОМОЩЬ ДЕТЯМ, ПОСТРАДАВШИМ ОТ БУЛЛИНГА

Терапия начинается с интервью, приведенного в главе «Диагностика постстрессовых расстройств и адаптационных нарушений у детей». Затем подбираются фармакотерапия и психотерапия. Несколько видов психотерапии могут быть использованы одновременно с фармакотерапией: когнитивно-бихевиоральная терапия, игротерапия, индивидуальная и групповая терапия.

Фармакотерапия

Целью фармакотерапии является облегчение симптомов навязчивости и избегания, а также уменьшение тревоги и  депрессии.

Для лечения синдрома навязчивых состояний применяют такие противотревожные препараты как атаракс и клоназепам. Последний особенно показан при развитии психомоторного возбуждения и нарушения сна.

В свою очередь для нормализации настроения показаны такие современные антидепрессанты как флювоксамин.

Назначая психотропные препараты, важно иметь в виду, что они назначаются только в самых тяжелых случаях.

Психотерапия

Лечение адаптационных нарушений психотерапевтическими методами представляет собой неотъемлемую часть общевосстановительных мероприятий и является приоритетным направлением в работе с последствиями пережитого насилия, в частности, травли.

Глобальная цель психотерапии при обсуждаемых нарушениях – реинтеграция нарушенной вследствие травмы психической деятельности.

Направления этой реинтеграции следующие:

—       создание новой когнитивной (познавательной) модели жизнедеятельности

—       аффективная переоценка травматического опыта

—       восстановление ощущения ценности собственной личности и способности дальнейшего существования в мире.

В свою очередь задачами для реализации поставленной цели средствами психотерапии являются:

—       освобождение от преследующих воспоминаний о прошлом;

—       реинтерпретация (иная интерпретация) определенных эмоциональных переживаний, напоминающих о травме;

—       помощь в ответственном включении пострадавшего в настоящее;

—       пособие в обретении контроля над своими эмоциями и творческая переработка травматического опыта с интеграцией (принятием) его в единую онтологическую (жизненно-событийную) линию самого человека.

Таким образом, психотерапия при адаптационных нарушениях призвана: снижать тревогу, восстанавливать чувство личностной целостности и возвращать пострадавшему контроль над происходящим.

Для детей и подростков, переживших насилие, хорошо себя зарекомендовали, как для индивидуальной психотерапевтической работы с ними, так и для групповой, техники из арсенала когнитивно-бихевиоральной (познавательно-поведенческой) терапии.

Индивидуальные методы психотерапии

В ходе структурированных терапевтических сессий происходят раскрытие, моделирование, образование, тренировка навыков совладания и предотвращение.

В основе терапии лежит постоянное раскрытие, позволяющее ребенку разорвать связи между тревогой, стыдом, страхом и другими разрушительными переживаниями, связанными с воспоминаниями насилия. В безопасной для ребенка обстановке он контактирует со связанными с травлей стимулами до значимого снижения тревоги. Примерная схема работы от первой сессии до последней выглядит следующим образом:

1.      Раппорт (комплаиенс – установка на лечение), сбор информации.

2. Моделирование и тренировка механизмов совладания, включая релаксацию и разговор с собой.

3.      Постепенное раскрытие с использованием воображения, игр с куклами, рисования и т.д.

4.      Обучение совладания со стрессом в будущем.

Системное восстановление. Метод классической десенсибилизации в воображении (in vitrum). Ребенок обучается глубокой мышечной релаксации. Он создает иерархию стимулов, вызывающих тревогу, от слабого до самого сильного. Затем он устанавливает связь между тревожным стимулом и релаксацией, посредством которой дезактивирует его для своей личности.

Здесь важно, в первую очередь, добиться качественного мышечного расслабления. В частности, для достижения этих целей практиками используется в работе с пострадавшими детьми «Сценарий релаксации» по Оллендику (Ollendick T., Cemy J., 1981), который самим автором используется с 1978 г. Этот сценарий представляет из себя последовательные упражнения в виде сочетания мышечной гимнастики, кинетического тренинга и воображения для разных частей тела.

Последовательность в работе: кисти рук, руки и плечи, плечи и шея, рот, лицо и нос, живот, ноги и стопы, все тело.

В этой же связи показана «Глазодвигательная десенсибилизация и проработка травмы» (ГДПТ). Эта методика особенно эффективна для старших детей и подростков с ПТСР.

В ходе ГДПТ клиенту предлагают следить глазами, не поворачивая головы, за пальцем терапевта, совершающим 10-20 быстрых движений из стороны в сторону. Это моделирует ритмические билатеральные движения глаз. Одновременно клиент визуализирует травматические события и повторяет про себя связанные с событием иррациональные убеждения или негативные оценки.

ГДПТ позволяет:

1.      Десенсибилизировать память в короткий период времени (одной сессии бывает достаточно, если речь не идет об интенсивной пролонгированной тревоге).

2.      На когнитивном уровне перестроить вербализированную (словесную) самооценку и переформировать визуальную картину.

3.      Выстроить прочное конгруэнтное (совладающее) поведение.

Автор этой техники Ф.Шапиро (Shapiro F, 1989) основывает ее на взгляде И.П.Павлова на психотерапевтический эффект и на теории неврозов как дисбалансе процессов возбуждения и торможения. Шапиро полагает, что влияние травматического события, возбуждающее по своей природе, вызывает дисбаланс элементов. Ритмические, билатеральные движения глаз во время сна (REM-фаза) моделируют фазу быстрых движений глаз, что приводит к естественной десенсибилизации памяти. В этой связи уместно вспомнить ряд классических манипуляций пальцем психотерапевта для ввода пациента в гипноз. Однако здесь гипноза не происходит, здесь преследуется совершенно иная цель. ГДПТ синхронно блокирует фазу возбуждения, с которой связаны симптомы тревоги, что приводит к восстановлению психофизиологического баланса в ЦНС.

Схема ГДПТ

1.      Клиент называет эмоции, связанные с событием.

2.      Клиент называет физические симптомы и ощущения в теле, возникающие при воспоминании о событии.

3.      Клиент описывает, что он говорит себе в связи с событием.

4.      Клиент следит глазами за движением пальца терапевта, одновременно визуализируя событие.

5.      Сессия заканчивается, когда симптомы стресса явно уменьшились.

6.      Как можно узнать об этом? Во-первых, клиент сам это отмечает (субъективно). Во-вторых, объективно регистрируется: уменьшение  плача, замедление дыхания, расслабляение лица и прекращение дрожи.

7.      Такая сессия может занимать от нескольких минут до 2-х часов.

 

Групповая психотерапия

Групповая психотерапия является мощным средством помощи детям и подросткам, пережившим буллинг, так как она:

—       снимает эффект уникальности пострадавшего;

—       удовлетворяет естественную потребность детей подросткового возраста в общении с ровесниками;

—       дает универсальную возможность пережить поддержку группы и самим предложить ее своим сотоварищам;

—       способствует быстрейшему достижению желательных терапевтических эффектов, по сравнению с индивидуальной работой, благодаря социально-психологической специфике функционирования малых групп.

Важным вопросом является формирование группы. Нужно учитывать: особенности пола, возраста, агрессивности, расторможенности, замкнутости и застенчивости пострадавших детей. Так, для младших подростков рекомендован преимущественно однополый состав групп. Для старших, в силу специфики их возрастного этапа развития, целесообразна работа в смешанных группах. Количество явно полярных по интенсивности эмоциональной и поведенческой экспрессии участников группы не должно превышать более двух человек. В противном случае группа будет обречена на развал или же резкое уменьшение в связи с выпадением из нее «полярных» участников.

Мотивация участников. Важно уже на первых этапах формирования группы психотерапевту уметь хорошо мотивировать пациентов, особенно тех, которые, по его мнению, особенно могут оказаться полезными для группы, или тех, которым группа чрезвычайно показана.

Затем важно, чтобы участникам группы было интересно на протяжении всей ее работы. Для этого психотерапевту важно узнавать интересы ее участников. Также психотерапевт должен обладать живым воображением, непосредственностью и любопытством и уметь хорошо играть. Иными словами, в нем должен хорошо функционировать для терапевтической деятельности его собственный Ребенок.

Количество и продолжительность сессий. Опыт показывает, что с подростками достаточно 1-2 встреч в неделю, с детьми – чаще, чтобы иметь достаточно времени для игровой терапии.

Открытость и закрытость группы. При всей очевидности наибольшего эффекта закрытых групп, в практике часто по совокупности причин приходится сталкиваться с необходимостью работы в открытых группах. Отсюда – дополнительные сложности как для группы, так и для психотерапевта.

Важным моментом формирования группы является нозологическая гомогенность – гетерогенность группы. При очевидном приоритете гомогенных групп (например, только пострадавшие от насилия дети и подростки) для части пациентов, как показывает наш опыт, групповая психотерапия возможна и в целом гетерогенного функционирования (например, дети и подростки с разной нервно-психической патологией, объединенные на проблеме общения). Однако здесь, как нигде, для всех участников должна обеспечиваться абсолютная психологическая и даже физическая безопасность (например, опасность «агрессии возмездия» в результате переноса своего опыта насилия одним подростком на другого с агрессивными тенденциями в поведении). Лучше, чтобы у психотерапевта был ко-терапевт (помощник, ассистент). Желательно иметь разнополый состав ведущих группы.

Когнитивно-поведенческий подход, также как и в индивидуальной работе, является средством выбора и в групповой терапии с пострадавшими от насилия несовершеннолетними. В этом ключе терапия начинается с оценки. Изменения начинаются с того момента, когда ребенок задумывается о своих эмоциях и о том, что он собирается делать. Общение с другими детьми увеличивает количество выборов.

Схема групповой терапии, основанная на когнитивно-поведенческом подходе по С.Аршаду Хуссейну и В.Р.Холкомбу (Husain,S.A., Holcomb,W.R., Gundur,V.S., 1993) включает следующие методические приемы:

—       завершение предложения;

—       придумывание рассказа;

—       ролевые игры;

—       игра в чувства;

—       игра в решение проблем.

 

Особенности групповой работы с младшими детьми

Случаи буллинга дошкольников встречаются редко. Гораздо чаще приходится иметь дело с детьми младшего школьного возраста и с более старшими инфантильными детьми. Для работы с детьми этого возраста ведущему важно знать:

—       достаточен ли словарный запас ребенка для обозначения чувств (фактор возрастной алекситимии);

—       понимает ли ребенок, что такое «взаимоотношения», и такие слова как «почему», «если» и «потому что»;

—       может ли ребенок следовать указаниям;

—       может ли ребенок посещать группу необходимый период времени.

Психотерапевту, работая в группе с младшими детьми, не так важно изменить их иррациональные представления, как внедрить позитивную самооценку, помогающую совладать с травмой. Важно также научить их навыкам социализации. Следует обратить внимание на такие навыки, как контакт глазами (многие дети, особенно после травмы имеют недостаточный или полностью избегающий глазной контакт), сдерживание своей активности (особенно, если в преморбиде эти дети – гиперкинетики) на приемлемом уровне, контроль импульсов.

Особенности лечения депрессии у детей, перенесших буллинг

Симптомы депрессии у детей:

—       дисфория или потеря интереса к жизни и способности получать удовольствие;

—       изменение аппетита и веса тела;

—       потеря энергии;

—       изменение психомоторной активности;

—       изменение продолжительности сна;

—       чувство собственной никчемности или вины;

—       мысли о смерти;

—       суицидальные намерения или попытки;

—       социальная замкнутость;

—       снижение успеваемости и (или) изменение отношения к школе;

—       несвойственная ранее агрессивность;

—       соматические жалобы;

—       ожидание наказания.

Очень часто у детей депрессия маскируется за такими типичными психосоматическими проблемами, как, например, энурез, гиперактивное поведение и т.д. В подростковом возрасте частым эквивалентом депрессии является асоциальное поведение.

Депрессивные эквиваленты или маскированная депрессия у детей и подростков: неуживчивость, драчливость, поведенческие проблемы, гиперактивность, прогулы, снижение успеваемости, соматические жалобы, алкоголизм, наркомания, промискуитет (неупорядоченные половые связи).

Лечение депрессии

Фармакотерапия. Опыт показывает, что умелый подбор максимально эффективного антидепрессанта с минимальным спектром побочных действий дает положительный эффект уже на 7-10 день.

Психотерапия. В индивидуальной терапии могут использоваться различные формы, как-то: структурированная когнитивная терапия, психоанализ, ролевая терапия или эклектический подход.

Когнитивная терапия предполагает четко структурированный подход, направленный на решение проблем. Ее создатель А.Бек (1978) описывает пациента с депрессией как «человека, потерявшего жизненно важный для него элемент счастья». У такого пациента специфическим образом искажается восприятие мира, себя, своего будущего, и у него сильны мотивы самообвинения. В ходе терапии пациент должен научиться воспринимать себя как победителя, а не как побежденного (проигравшего).

Картина депрессии разделяется на отдельные проблемные компоненты, выделяется основная проблема и специфические для нее подходы. По мере совладания с основной проблемой самооценка пациента повышается. Удовольствие от сделанного также повышает его самооценку.

Терапевт может предложить пациенту привести причины его депрессивных воззрений и вместе с ним разобрать все «за» и «против». Позитивные реакции на успешное выполнение работы дают ключи к когнитивной перестройке!

Психодинамическая терапия предполагает создание между пациентом и терапевтом терапевтического союза на долгий срок и на основе этого проработку крайне болезненных и пугающих чувств страждущего.

Психотерапевты, работающие в режиме краткосрочной терапии с подобными пациентами, должны избегать прорабатывания с ними глубинных чувств, так как существует опасность усугубления у них депрессии вследствие преждевременного открытия себя психотерапевту без соразмерного отражения последним особо болезненных переживаний своих подопечных. Иными словами, если у психотерапевта мало времени, а он желает добраться до самых тяжелых глубинных переживаний, то этого делать не следует.

Ролевая терапия особенно показана детям 12-13-летнего возраста. Она позволяет повысить восприимчивость пострадавших к своим и чужим чувствам, развить навыки социальных взаимодействий, повысить самооценку и приобрести навыки принятия решений в стрессовой ситуации. Ролевая терапия по продолжительности краткосрочная. Она способна уменьшать депрессивные проявления, улучшить самочувствие и повысить самооценку за счет возможности поделиться своими проблемами с другими детьми и получить поддержку в малой группе.

Другие формы работы с пострадавшими от буллинга детьми

Кроме того, в своей практике с пострадавшими от буллинга детьми и подростками мы успешно используем и ряд других техник и видов психотерапии. В частности, для работы с младшими детьми нами успешно применяется адаптированная к проблематике насилия песочная терапия.

Для более старших детей и подростков проводятся сеансы кино-видео-терапии. Рецептура художественных проблемно-ориентированных фильмов составляется на год доктором М.Г.Нечаевой. После просмотра очередного фильма происходит его обсуждение. Здесь наиболее важными терапевтическими механизмами являются: работа с реакцией пациентов, отражение психотерапевтом возможного эффекта по типу инсайта, групповая поддержка, возможность открыться группе, «что и у меня были такие же проблемы, как у главной героини фильма» и т.д.

Важное место занимает участие таких пациентов в работе Лечебного театра. Отметим следующие положительные моменты этой формы работы:

—       лечебный театр как сообщество детей и подростков может обеспечить недостающую связь с ровесниками, в которой так остро порой нуждаются наши подопечные (поддерживающая психотерапевтическая среда);

—       это же сообщество также снимает ореол универсальности своей проблемы;

—       поскольку кредо театра – социально-значимые проблемы из жизни молодежи и семьи, у пострадавших часто появляется возможность в театрально-ролевом варианте еще раз проработать свои переживания, связанные с травмой;

—       через театральную деятельность удается помочь совладать определенным юным пациентам с их негативными личностными проявлениями, например, с обидчиво-агрессивными тенденциями, с проблемами контроля над импульсами;

—       лечебный театр дает возможность раскрепощения, снятия блоков и зажимов, способствует уверенности;

—       кто-то временно заполняет душевную пустоту осмысленным и интересным делом;

—       для кого-то дарить радость другим детям (наш театр выступает в детских домах, интернатах, больницах, в социозащитных центрах и в подобных учреждениях) является отдушиной и важным аргументом для осознания своей востребованности в этой жизни.

Кроме того, для целей дальнейшей позитивной социализации пострадавших от насилия детей и подростков мы используем комплекс иных форм работы: лечебный туризм, лечебную музейную педагогику, участие части наших пациентов в летнем интернациональном лагере, расположенном в одном из живописных мест Карельского Приладожья.

Некоторые наши пациенты успешно включены в долговременные арттерапевтические группы (живопись, лепка, аппликация).

В последнее время у нас стали практиковаться группы взаимной родительской поддержки, на которых родители травмированных детей снимают свой ореол универсальности наличия «несчастного, забитого ребенка», взаимно помогают друг другу советами и поддержкой, и под руководством терапевта обучаются основам помощи своим детям в совладании со стрессом и стрессовыми обстоятельствами.

Важная роль отводится работе по налаживанию отношений с социальным окружением.

 

МЕДИКО-ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПРОФИЛАКТИКИ БУЛЛИНГА

Первичная профилактика

В отношении постстрессовых последствий буллинга первичная профилактика реализовывается по трем направлениям.

1.      Создание условий недопущения буллинга. Этому был посвящен предыдущий обзор макро- и микросоциальных мероприятий профилактики этого явления.

2.      Скорейшее и грамотное разобщение ребенка (подростка) с соответствующими стрессовыми воздействиями.

3.      Укрепление защитных сил личности и организма в противостоянии травле как для условно здоровых детей и подростков, так и для уже имеющих соматическую или психическую патологию.

Ниже на примере двух стран, США и Швейцарии, приведен опыт комплексной работы по профилактике буллинга в школах. Результаты подобной работы как по отчетам самих учащихся, так и по мнению учителей достаточно обнадеживающие.

Большинство педагогов США, психотерапевтов и консультантов в американских школах считают, что проблема профилактики притеснения – травли – насилия может быть решена поэтапно.

1 этап (шаг), самый ответственный, заключается в том, чтобы признать, что такая проблема существует. Признание проблемы в рамках школы требует, чтобы кто-то взял на себя инициативу сказать о ее существовании и о работе с ней. Работа с притеснением может быть эффективна только тогда, когда определенная группа или школа как целое определяет проблему и соглашается с тем, что важно изменить ситуацию. Лучше, если человек, который будет руководить этим, обладает административной властью. Пока не будет достигнуто согласие, начинать работу смысла нет.

Главный аргумент инициативной группы для неприсоединившихся членов школьного сообщества следующий: «Если вы ничего не предпринимаете для решения проблемы, вы сами становитесь ее частью». Важно, чтобы к сотрудникам школы присоединились ученики и их родители. В начале нужно определить масштаб проблемы. Это можно сделать различными путями.

Хорошим способом, по мнению А.М.Хорна, Б.Глейзера, Т.В.Сейджера (1996), может быть опрос учеников о том:

—       были ли у них до сих пор проблемы в школе;

—       есть ли у них неприятности в настоящее время;

—       знают ли они кого-нибудь, у кого есть неприятности;

—       если они в настоящее время не имеют лично каких-либо проблем, то испытывают ли страх за свою безопасность вообще.

Такой же опрос необходимо провести и среди учителей. Затем сравнить результаты двух опросов и сопоставить их с информацией, полученной от родителей (опрос родительской озабоченности).

2 этап (шаг) – определение проблемы.

Не может существовать в каждой школе унифицированных признаков определения проблемы. Тем не менее, инициативная группа взрослых и детей должна определить:

—       суть проблемы (проблем);

—       серьезность проблемы;

—       частоту проблемы.

—       привести соответствующие примеры.

После этого необходимо разработать совместный план действий.

Далее инициативная группа оповещает все школьное сообщество о сути происходящего, о тех направлениях работы, которые будут реализоваться для профилактики насилия.

Например,

—       создание атмосферы нетерпимости к любому акту насилия в школе;

—       лучшее наблюдение за холлами, комнатами отдыха, столовыми;

—       соответствующая воспитательная работа по классам в режиме свободной дискуссии;

—       разработка этического кодекса школы;

—       ясно выраженное ожидание, что ученики будут сообщать о нарушениях либо администрации, либо консультантам;

—       создание консультантами групп поддержки для пострадавших и групп для работы с обидчиками.

Цель работы с последними: контроль агрессивных намерений обидчиков и их реабилитация.

3 этап (шаг) – выполнение программы.

Если есть план, то он должен быть выполнен. Лучше, если выполнение этого плана начнется с начала очередного учебного года. Здесь может быть сопротивление отдельных групп и личностей, потому что:

—       многие дети не считают притеснения (травлю) проблемой;

—       некоторые родители ожидают от своих детей, что они будут агрессивными, а не наоборот;

—       некоторые учителя не верят, что в их обязанности входит учить детей заботиться
о себе.

Этими вопросами целесообразно лично заниматься ответственному лицу – координатору программы. Важное место занимает подготовка учителей к тому, что им делать в ситуации травли.

Вот примеры из методических рекомендаций, разработанных в 1991 году Jonstone, Munn  и Edwards:

—       оставаться спокойным и руководить;

—       воспринять случай или рассказ о нем серьезно;

—       принять меры как можно скорее;

—       подбодрить потерпевшего, не дать ему почувствовать себя неадекватным или глупым;

—       предложить пострадавшему конкретную помощь, совет и поддержку – сделать так, чтобы обидчик понял, что вы не одобряете его поведение;

—       постараться сделать так, чтобы обидчик увидел точку зрения жертвы;

—       наказать обидчика, если нужно, но очень взвешенно подойти к тому, как это сделать;

—       ясно объяснить наказание и почему оно назначается.

Также этими авторами рекомендуется организовывать в школах суды над обидчиками, но делать это надо крайне осторожно.

В свою очередь, Olweus (1993) предложил для этих целей использовать «контактный телефон».

Один из аспектов выполнения подобных программ – всемерное развенчание мифа о том, что «агрессивное поведение – это нормально».

Для этих целей предлагается агрессивно-ориентированным школьникам пережить альтернативный опыт в виде различных тренингов из арсенала конфликтологии.

В свою очередь, Arnold Goldstein была написана в конце 80-х - начале 90-х годов прошлого столетия целая серия книг по работе с компаниями обидчиков. Вот основные идеи этого автора:

—       работая с обидчиками, «разделяй и властвуй» - обидчиков нужно экстренно и эффективно разоблачать;

—       не напирать на наказание, это только лишь усилит групповую солидарность обидчиков;

—       работая с одним человеком, нужно умело использовать силу конфронтации всего, например, классного сообщества;

Одним из признанных европейских авторов в деле защиты детей от насилия, наряду с такими известными теоретиками и практиками как А.Адлер, А.Миллер, Ллойд де Моз, К.Бассиюне, является швейцарский психиатр и психолог Аллан Гугтенбюль. В своей книге «Зловещее очарование насилия. Профилактика детской агрессивности и жестокости и борьба с ними» автор описывает семиэтапную программу работы с насилием в школе. По сути, эта программа во многом совпадает с американским подходом в работе с притеснением. Также эта программа утверждена как модель работы с трудными классами Воспитательным советом кантона Берн (Швейцария). Она реализуется силами профессиональных врачей–психотерапевтов, психологов и их помощников, студентов психологических ВУЗов. То есть на каждый «звонок» в школу выходит бригада специалистов.

Во-первых, она знакома с исходной ситуацией. При этом главное условие – отказ от поисков виновного взрослого (кто допустил насилие?). Далее, после анализа ситуации администрации школы предлагается «весь пакет услуг», то есть все 7 мероприятий, которые бригада должна будет провести. Отказ от одного из них невозможен. В случае согласия администрации школы последовательно реализуются все 7 мероприятий:

1.      Собеседование с учителем (учителями).

2.      Родительское собрание.

3.      Посещение школы.

Работа с классом:

4.  Для младших и средних классов – мифодрама.

5.  Для  старшеклассников – собеседование-дискуссия.

6.  Повторная инспекция.

7.  Итоговое родительское собрание.

Вторичная профилактика

Вторичная профилактика сводится к своевременному выявлению у детей и подростков патологических последствий буллинга и оказание им специализированной эффективной и комплексной помощи. Этому были посвящены главы, касающиеся вопросов выявления, диагностики буллинга, а также вопросов терапии последствий буллинга.

Третичная профилактика

Третичная профилактика предполагает реабилитацию детей и подростков с тяжелыми формами последствий травли, с явлениями нозологической трансформации и стремительной социальной дезадаптации. В эту же группу входит абилитация пострадавших от насилия с декомпенсацией основного соматического заболевания или психического расстройства.

Наш опыт показывает, что практически всегда врач-психиатр, психотерапевт или психолог в работе с несовершеннолетними, пострадавшими от травли, вынужден функционировать, в том числе, и как социальный психиатр. Здесь речь идет о том, что для организации защиты пострадавших от травли детей специалистам порой требуется прилагать серьезные усилия в диалоге с различными инстанциями. В этой связи самым тяжелым «фронтом» является школа, так как:

во-первых, придется преодолевать скепсис и негативизм со стороны администрации школ и учителей. Часть педагогов крайне болезненно реагирует на инициацию сотрудничества с нашими специалистами. Мотивы этого негативизма могут быть разные:

—       «сор вышел из избы»;

—       отрицание ситуации;

—       ассоциация с врачом-психотерапевтом, как с «вышестоящей инстанцией»;

—       «психиатры покушаются на нашу работу в школе»;

—       защита чести мундира и т.д.

во-вторых, при позитивной ответной реакции со стороны школы зачастую ее сотрудники сообщают нашим специалистам о своей полной несостоятельности в совладании с буллингом. Причем часто педагоги просят врачей дать советы или же приехать в школу и «провести занятия с детьми или педагогами на тему «Насилие».

В этом случае специалисты ЦВЛ, работающие с пострадавшими, должны уметь давать эффективные рекомендации как по защите ребенка от насилия, так и по взаимодействию с его агрессивными обидчиками. Нередко наши специалисты выходят и на уровень вышестоящих образовательных организаций, а в некоторых случаях осуществляет связь с инспекторами ОДН и прокуратурой. Через них различными путями добиваются обеспечения физической и психологической защиты пострадавших. Активная поддержка подобных кризисных детей врачами и социальными работниками сближает их с так называемыми коммунитарными психологами в США и Англии. Коммунитарная психология – это «третья волна» после медицинской психологии и школьной психологии. В дополнение к ним коммунитарный психолог в определенный сложный момент жизни своего клиента может временно стать для него поддерживающей фигурой. То есть, фактически концепция коммунитарной психологии предполагает 2 существенных момента:

1.      В периоды кризиса ребенок проникается доверием к специалисту, ощущает его поддержку и защиту, готов рассказать ему о самых «постыдных» и самых «страшных» тайнах своей жизни.

2.      При необходимости этот специалист в различных инстанциях может и по конкретным позициям должен представлять интересы своих подопечных независимо от возможной одновременной юридической помощи.

Ниже описываются особенности работы по вторичной и третичной профилактике буллинга в различных типах детских учреждений медицинского и немедицинского профиля, а также даются краткие рекомендации для специалистов.

При этом во всех случаях сотрудники детских учреждений различного профиля обязаны руководствоваться следующими нормативными правовыми актами:

–        Федеральный закон от 24.06.99 №120 «Об основах системы профилактики безнадзорности и правонарушений несовершеннолетних»;

–        Приказ Минздрава России и МВД РФ от 09.01.98 №4/8 «Об утверждении Инструкции о порядке взаимодействия лечебно-профилактических учреждений и органов внутренних дел Российской Федерации при поступлении (обращении) в лечебно-профилактические учреждения граждан с телесными повреждениями насильственного характера»;

–        Приказ Минздрава России от 05.05.99 №154 «О совершенствовании медицинской помощи детям подросткового возраста»;

–        Приказ Минздрава России и МВД России от 20.08.03 №414/633 «О взаимодействии учреждений здравоохранения и органов внутренних дел в оказании медицинской помощи несовершеннолетним, доставленным в органы внутренних дел»;

–        Приказ Минздрава России и Минтруда России от 21.08.02 №273/171 «Об утверждении Рекомендаций по взаимодействию органов управления и учреждений здравоохранения и органов управления и учреждений социальной защиты населения по вопросам выявления семей, находящихся в социально опасном положении».

1. Поликлиника

Непосредственно в амбулаторных детских поликлинических учреждениях помощь детям, пострадавшим от буллинга, должна организовываться сотрудниками отделений медико-социальной помощи согласно Инструкции об организации работы отделения (кабинета) медико-социальной помощи детского амбулаторно-поликлинического учреждения, утвержденной Приказом Минздрава России от 05.05.99 №154. В случае отсутствия таких отделений в конкретной поликлинике их функции в плане оказания помощи детям, пострадавшим от буллинга, переходит к врачам-педиатрам общего профиля.

Вариант А. При получении со слов ребенка информации об издевательствах над ним важно приободрить его, поддержать тему разговора и подробно расспросить ребенка о заявленной ситуации. При этом необходимо показать ребенку, как важно для врача его сообщение. В процессе работы с информацией необходимо уточнить различные аспекты данной ситуации и прояснить для себя суть возникшей проблемы, в том числе необходимо выяснить, кому из взрослых ребенок рассказал о своей проблеме, каков, с точки зрения ребенка, результат, знают ли об этой проблеме родители, а также другие значимые для ребенка взрослые? Если нет, то почему? Непосредственно с клинической точки зрения от врача требуется предположительно констатировать наличие или отсутствие актуальных психопатологических нарушений, в том числе возможно связанных с последствиями буллинга. В случае отсутствия, на взгляд врача общей практики, психопатологических нарушений в состоянии ребенка на момент осмотра обнадежить его, что с его проблемой будут работать компетентные люди, и она будет решена. Также необходимо проинформировать ребенка об объеме и характере предполагаемой помощи. Одновременно в подобных ситуациях необходимо связываться с его родителями и педагогами школы, если, например, последние в организованном порядке привели детей на плановое медицинское мероприятие и соответственно здесь и сейчас доступны врачу. В случае согласия родителей разобраться с этой ситуацией рекомендовать им с соблюдением условий психологической безопасности тактично провести подробную беседу со своим ребенком. Параллельно в образовательном учреждении через его администрацию, социальных педагогов и психологов получить информацию об этой ситуации, с точки зрения его сотрудников. В случае итогового заключения родителями об имевшей место ситуации буллинга с их ребенком потребовать от администрации школы незамедлительного обеспечения безопасности для него. При необходимости дополнительно обратиться в ОДН и в органы опеки и попечения в случае, если ребенок находится под опекой. В любом случае настойчиво рекомендовать обращение в кризисную службу или в районный ППМС-центр. Кризисное отделение ЦВЛ «Детская психиатрия» работает бесплатно, круглосуточно, при желании анонимно (адрес: Санкт-Петербург, ул.Чапыгина, 13; тел. 234-3400).

О проделанной работе врач должен сообщить в установленном порядке в кабинет медико-социальной помощи своего учреждения.

При отказе родителей от реагирования на ситуацию с их ребенком необходимо связаться с администрацией образовательного учреждения, ОДН РУВД, органами опеки и попечительства.

Вариант Б. В случае констатации врачом общей практики признаков явных патологических последствий буллинга, помимо действий, предусмотренных вариантом «А», родителям настоятельно советуют обратиться в кризисное отделение или же к участковому психиатру по месту жительства.

Вариант В. Врач обнаруживает признаки тяжелого душевного расстройства. Императивно настаивает на экстренной консультации у врача-психиатра по месту жительства. Запасной вариант – вышеуказанное Кризисное отделение.

Вариант Г. Переживание ребенком острого психического состояния, суицидальные намерения. Действия врача в данном случае следующие: успокоение ребенка, при необходимости – надзор и удержание, так как велика опасность совершения разрушительных и саморазрушительных действий, включая суицидальные попытки. Здесь, с согласия родителей или без такового, в порядке оказания неотложной психиатрической помощи, срочно вызываются участковый психиатр, психиатр-консультант (если таковой есть в штате) или же бригада скорой психиатрической помощи.

Отказ родителей от консультации психиатром. В случае наличия ситуации, соответствующей вариантам «А», «Б» и «В», высказывается сожаление родителям и предлагается обратиться за помощью в районный ППМС-центр или иные организации, где подобным детям может быть оказана квалифицированная психиатрическая и психотерапевтическая помощь.

В случае варианта «Г» – только за врачом-психиатром, осматривающим подобного ребенка, остается право отпустить его домой и сообщить родителям о той ответственности, которую они на себя берут, отказываясь от госпитализации в психиатрический стационар, или же в установленном порядке осуществить принудительную госпитализацию против воли родителей и самого ребенка (Закон РФ от 02.07.92 №3185-I «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании»).

2. Стационар

При выявлении непатологических и патологических последствий буллинга врач общей практики на весь период пребывания ребенка в стационаре пытается его поддержать и ободрить. При спонтанных, повторных желаниях ребенка «еще поговорить на эту тему» пытается найти время и очередной раз его выслушать и приободрить. При необходимости обеспечивает защиту ребенка от возможных новых агрессоров из числа пациентов, сам строго следит за безопасностью и поручает это медсестрам и воспитателям, если последние есть в штате.

Свободное время такого ребенка рекомендуем ему заполнять арттерапевтической деятельностью: живопись, лепка, чтение художественной литературы, прослушивание значимой для него музыки и т.д. Перед выпиской ориентирует на специалиста по разрешению проблем. Ведет разъяснительную работу с родителями.

В необходимых случаях, при явных нарушениях сна, нарастании возбудимости, тревоге, подбираются легкие транквилизирующие средства.

При выявлении признаков тяжелого душевного расстройства настаивает на экстренном согласии родителей проконсультировать ребенка у психиатра. До прихода психиатра обеспечивает особый режим наблюдения, посильно успокаивает и отвлекает ребенка от тяжелых переживаний, проводит необходимую общеврачебную медикаментозную коррекцию психического состояния.

Острый психоз или суицидальные намерения – повод для экстренной психиатрической консультации, даже без согласия родителей (в их отсутствие – ответственное лицо за жизнь ребенка - врач!)

3. Иные детские учреждения немедицинского профиля

Эти учреждения часто в своем штате не имеют психиатра-психотерапевта и даже психолога. Тогда работа с последствиями от буллинга у детей становится заботой социального работника, социального педагога, врача. За исключением тех последствий буллинга, которые по психиатрическим критериям требуют неотложной госпитализации, во всех остальных случаях медицинский и педагогический персонал работают на уровне доспециализированной помощи, при этом оказывается не только помощь пострадавшим, но и организуется воспитательная работа с их обидчиками.

Врачам общей практики рекомендуется показать пострадавших детей психиатрам, воздерживаться от назначения антидепрессантов. Поэтому они и должны обладать минимальными психотерапевтическими навыками.

Еще раз напоминаем, что острый психоз и суицидальное поведение – поводы для экстренной госпитализации.

Особое внимание при оказании помощи пострадавшим от буллинга несовершеннолетним необходимо уделять детям их неблагополучных семей. Помимо общеситуационных проблем переживания буллинга в условиях детского учреждения особенно у этих детей велик риск переживания буллинга в условиях детской уличной среды

 

Основы педагогической работы с дошкольниками

Дата добавления: 2010-02-13
Автор: Зыкина Л.А.

Профилактика синдрома эмоционального сгорания

Дата добавления: 2010-02-13
Автор:

Профориентационная работа в школе

Дата добавления: 2010-02-13
Автор: Ступакова А.Р.

Психологическое консультирование

Дата добавления: 2010-02-13
Автор: Ступакова А.Р.

Правовое регулирование ответственности несовершеннолетних

Дата добавления: 2010-02-13
Автор: Зыкина Л.А.

СКАЗКОТЕРАПИЯ КАК МЕТОД РАБОТЫ ПЕДАГОГА

Дата добавления: 2010-02-13
Автор: Конопенко Е.Н.

Клиника острого горя

Дата добавления: 2010-02-11
Автор: Конопенко Е.Н.

Буллинг в детской среде как значительные изменения в жизни детей, приводящие к психическому дистрессу

Дата добавления: 2010-01-25
Автор: Зыкина Л.А.

Сайт находится в стадии разработки